重庆金琦建筑劳务有限公司凤凰城项目“5·22”高处坠落一般事故调查报告

　　事故发生后，蒙自市人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，成立了事故调查组，对事故展开调查，并邀请市纪委监委派员参与。调查组通过现场勘查、调查取证等工作，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下。

　　一、基本情况

　　（一）工程项目基本情况

　　凤凰城项目位于蒙自市银河路与龙井路交叉口，发生事故的标段为凤凰城一期3、5号楼及配套地下车库项目，该项目于2018年8月31日取得建筑工程施工许可证（证号：5325032018112901010110）。由红河州林云投资有限公司开发，重庆建工住宅建设有限公司承建，云南省红河州工程建设监理有限公司负责监理，重庆金琦建筑劳务有限公司负责工程施工，目前共2幢楼房及部分地下室建设项目，工程规模为43884.26平方米，工程造价为6583万元，开工时间从2019年4月15日至今。事故发生在3号楼且已经封顶，处于室内砌筑阶段。

　　（二）建设单位基本情况

　　红河州林云投资有限公司，统一社会信用代码：91532500676557212L，类型：有限责任公司（自然人独资），住所：蒙自市马兰小区崇文街，法定代表人：刘晖，成立日期：2008年05月29日，营业期限：2008年05月29日至2038年05月28日，经营范围：房地产开发投资、经营；货物进出口；建筑材料，建筑装饰材料的销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　（三）承建单位基本情况

　　重庆建工住宅建设有限公司，统一社会信用代码：915000002028009114，类型：有限责任公司，住所：重庆市渝中区桂花园43号，法定代表人：张纯洁，成立日期：1981年10月1日，营业期限：1981年11月1日至永久，经营范围：一般项目，建筑工程施工总承包壹级，市政公用工程施工总承包壹级，钢结构工程专业承包壹级，建筑机电安装工程专业承包壹级，建筑装修装饰工程专业承包壹级，起重设备安装工程专业承包壹级，消防设施工程专业承包壹级，古建筑工程专业承包贰级，模板脚手架专业承包不分等级，防雷工程专业施工乙级，销售钢材、五金、建筑及装饰材料（不含化学危险品）、化工产品（不含化学危险品）、陶瓷制品，建筑材料、建筑设备、起重设备租赁，场地及房屋租赁，普通货运，地质灾害治理工程施工甲级，城市园林绿化施工（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

　　（四）施工单位基本情况

　　重庆金琦建筑劳务有限公司，统一社会信用代码：9150010106739807144U，类型：有限责任公司，住所：重庆市沙坪坝区渝碚路212-1-10号，法定代表人：宋静波，成立日期：2002年06月05日，营业期限：2002年06月05日至永久，日经营范围：许可项目，城市建筑垃圾处置（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）；一般项目，建筑劳务分包（壹级）（凭相关资质证书执业）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

　　（五）工程监理单位基本情况

　　云南省红河州工程建设监理有限责任公司，统一社会信用代码：915325002178709470，法定代表人：李新民，成立日期：1996年10月31日，营业期限：1996年10月31日至2036年10月30日，资质证书编号：E253002960-4/4，资质等级：房屋建筑工程监理甲级。

　　（六）合同签订及培训情况

　　2018年9月，重庆建工住宅建设有限公司与红河州林云投资有限公司签订《凤凰城一期3、5号楼及配套地下车库工程施工合同》，红河州林云投资有限公司将建设工程发包给重庆建工住宅建设有限公司，工程承包范围为：设计施工图所含的土建、水电、防水、外墙漆工程、土石方工程等；工程期限拟从2018年10月至2020年3月竣工完成。合同第6.1.1条约定：合同履行期间，合同当事人均应遵守国家和工程所在地有关安全生产的要求，合同当事人有特别要求的，应在专用合同条款中明确施工项目安全生产标准化达标目标及相应事项。承包人有权拒绝发包人及监理人强令承包人违章作业、冒险施工的任何指示。合同第6.1.1条约定：承包人应当按照有关规定编制安全技术措施或者专项施工方案，建立安全生产责任制度、治安保卫制度及安全生产教育培训制度，并按安全生产法律规定及合同约定履行安全职责，如实编制工程安全生产的有关记录，接受发包人、监理人及政府安全监督部门的检查与监督。

　　2018年12月，红河州林云投资有限公司与云南省红河州工程建设监理有限公司签订《凤凰城项目建设工程委托监理合同》。合同第四条约定：监理范围和监理工作主要是对地基与基础、主体结构、建筑装饰、建筑屋面、建筑排水等与工程有关的一切工程施工阶段的工程质量、进度、投资及安全生产进行监理，协调有关工作关系。

　　2019年4月19日，重庆建工住宅建设有限公司与重庆金琦建筑劳务有限公司签订《凤凰城一期3、5号楼、二期6号楼及配套地下车库工程劳务分包合同》，总工期：于2019年4月22日开工，完工时间视建设单位资金情况决定。经调查，重庆金琦建筑劳务有限公司承接本项目劳务合同范围内的相关工作（含所有安全防护工作），并提供相应劳务工人，劳务工人的工资、管理、保险、岗位安全生产培训教育、日常工作安排均由重庆金琦建筑劳务有限公司负责，同时，根据重庆建工住宅建设有限公司与重庆金琦建筑劳务有限公司签订的《安全生产管理协议》，施工现场所有安全责任均由重庆金琦建筑劳务有限公司全部承担。

　　2021年4月26日，李某某与重庆金琦建筑劳务有限公司签订《劳务合同书》，岗位为杂工，主要是配合马羊衣才（砌筑工人）进行砌筑作业时就近转运砂灰。死者上岗前已接受重庆金琦建筑劳务有限公司的安全生产三级培训教育。

　　（七）事故死亡人员情况

　　李某某，女，1984年6月8日出生，身份证号码：5325**********24，住址：云南省红河哈尼族彝族自治州金平苗族瑶族傣族自治县老集寨乡金竹寨村。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2021年5月22日7时许，工人马羊衣才、李某某、马作衣黑和陈衣们共4人到蒙自市银河路与龙井路凤凰城项目工地3号楼13层施工。四人按照家庭关系分成两个工作组，马羊衣才和李某某负责烟道井位置的砌筑作业。

　　马羊衣才和李某某在3号楼13层烟道井位置进行砌筑作业。17时20分许，马羊衣才去喝水后回到作业现场，发现李某某不在作业现场，于是打李某某的电话，电话无人接听，马羊衣才便下楼寻找，在3号楼3层烟道井位置发现李某某俯卧在烟道井盖板上，头部向外流血。

　　（二）应急救援及善后处置情况

　　17时30分许，马羊衣才打电话通知马作衣黑和陈衣们夫妻，马作衣黑和陈衣们夫妻两人立即赶到3层，发现马羊衣才蹲在烟道井旁边的过道上流泪，李某某俯卧在烟道井盖板上已没有动静。马作衣黑打电话通知了马羊衣才的堂弟，由马羊衣才的堂弟拨打了报警电话。

　　接到事故报告后，施工项目部及重庆金琦建筑劳务有限公司管理人员赶到现场，随即拨打了120急救电话，市公安局民警和120急救中心工作人员相继到达现场，医生对李某某进行检查后，确认李某某已死亡。施工项目部及时向建设主管部门进行报告。

　　市应急管理局接到事故通报后，及时赶到现场对事故相关情况进行了初步的调查核实，并向市人民政府、州应急局报告了事故发生的简要经过及伤亡情况。由于重庆金琦建筑劳务有限公司及时启动应急预案，快速与死者家属协商并达成了赔偿协议，稳定了死者家属情绪，善后事宜得到妥善解决；积极配合调查组的事故调查工作，快速查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任。

　　（三）事故现场勘查情况

　　事故现场位于蒙自市银河路与龙井路凤凰城项目工地3号楼3层烟道井口施工间，地面为混凝土浇灌，施工间呈长方形，长2.5米，宽2.3米，高2.06米。烟道井口位于施工间的左下角位置，为长1.2米，宽0.9米长方形的洞口，上覆一块长1.3米，宽1米长方形木质盖板。盖板上有3根木条、1双胶鞋和1只蓝色橡胶手套呈无序状分布，在沿烟道井口外延有一圈红色油漆喷涂；烟道井口施工间的过道上有一块长1.3米，宽1米的长方形木质层板，在位于右侧长边0.64米，右侧短边0.45米处有一道长0.15米的不规则缝隙。

　　三、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　李某某安全意识淡薄，违规将烟道井口防护盖板拆除，导致李某某在作业过程中不慎从13层烟道井口坠落至3层烟道井口盖板上死亡。

　　（二）间接原因

　　1.重庆金琦劳务有限公司，一是未认真检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患;二是在接到重庆建工住宅建设有限公司安全隐患整改通知后，未对3号楼烟道井口存在安全隐患的情况进行及时整改，现场安全检查力度不够，未及时发现砌筑工人违章冒险作业行为，未及时消除生产安全事故隐患；三是现场未配备管理人员对现场施工作业进行旁站监督。

　　2.云南省红河州工程建设监理有限责任公司对该项目施工组织设计、工程专项施工方案审核把关不严，审批程序不严谨。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，重庆金琦劳务有限公司凤凰城项目“5·22”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

　　四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　（一）免予追究责任人员

　　李某某，在配合马羊衣才砌筑作业时，安全意识淡薄，违规将洞口防护盖板拆除，导致李某某在作业过程中不慎从13层烟道井口坠落至3层烟道井口盖板上死亡，对本次事故负有主要责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究责任。

　　（二）对责任人及相关单位的处理建议

　　1.重庆金琦劳务有限公司，一是未认真检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患；二是在接到重庆建工住宅建设有限公司安全隐患整改通知后，未对3号楼烟道井口存在安全隐患的情况进行及时整改，现场安全检查力度不够，未及时发现砌筑工人违章冒险作业行为，未及时消除生产安全事故隐患；三是现场未配备管理人员对现场施工作业进行旁站监督。建议由蒙自市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，处罚款21万元的行政处罚。

　　2.郭某，作为重庆金琦劳务有限公司凤凰城项目主要负责人，未认真督促、检查本项目的安全生产工作，对事故发生负有管理责任。建议由蒙自市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

　　3.吴某豪，作为项目安全管理人员，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未及时消除生产安全事故隐患。建议由重庆金琦劳务有限公司按公司内部管理规定进行处理，并将处理结果报告蒙自市住房和城乡建设局。

　　4.张某品，作为项目施工管理人员，未认真检查施工现场的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；未对现场工人进行有效管理。建议由重庆金琦劳务有限公司按公司内部管理规定进行处理，并将处理结果报告蒙自市住房和城乡建设局。

　　5.郭某云，作为项目施工管理人员，未认真检查施工现场的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；未对现场工人进行有效管理。建议由重庆金琦劳务有限公司按公司内部管理规定进行处理，并将处理结果报告蒙自市住房和城乡建设局。

　　6.师某，作为项目总监理工程师，未认真审批项目施工组织设计、工程专项施工方案，审批程序不严谨，建议由蒙自市住房和城乡建设局按照《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》进行处理，并将处理情况报送市应急管理局。

　　五、防范措施

　　（一）重庆金琦劳务有限公司要认真吸取事故教训，进一步牢固树立“以人为本”的安全理念，严格遵守安全生产法律、法规的规定，保证建设工程安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。一是认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患;二是加强现场安全检查力度，及时发现工人违章冒险作业行为；三是配备现场管理人员对现场施工作业进行旁站监督。落实企业安全生产主体责任，及时纠正和解决违规违章情况，并将整改情况报告蒙自市住房和城乡建设局。

　　（二）云南省红河州工程建设监理有限责任公司要加强对项目施工组织设计、专项施工方案的审查力度，完善审批程序，加强施工现场安全巡视检查，发现问题及时督促施工单位落实整改，落实安全监理责任。

　　（三）蒙自市住房和城乡建设局要认真履行行业安全监管职责，全面排查本市建筑施工单位，切实加强行业安全监管，指导、督促相关企业落实安全生产主体责任，加强对建筑施工项目的安全生产监督管理，治理纠正和解决违规违章问题。

　　（四）蒙自市文澜街道要认真履行地方政府属地监管的责任，加强辖区内各类项目的施工安全管理，要组织开展经常性的安全检查督查，及时消除生产安全事故隐患，严防各类事故发生。

　　蒙自市应急管理局

　　 2021年9月27日