蒙自市医疗保险中心关于申请医疗保障定点医药机构相关事项的公示

 蒙自市医疗保险中心关于申请蒙自市医疗保障定点医药机构相关事项的公示

蒙自市辖区内各医药机构：

为加强和规范全市医药机构申请医疗保障定点医药机构管理（以下简称“定点管理”）工作，根据《红河州医疗保障局办公室关于转发云南省医疗保障定点管理经办规程的通知》（红医保办发〔2025〕18号）要求，结合蒙自市医药机构申请蒙自市医疗保障定点管理工作实际情况，现将申请条件、不予受理定点申请的情形、申请材料、受理方式、办理时限等相关事项公告如下：

一、申请条件

（一）医疗机构申请条件

满足以下定点申请条件的医疗机构，可向蒙自市医疗保险中心提交医保定点申请，并提交申报材料。

1.申请医保定点的医疗机构范围

以下已取得医疗机构执业许可证或诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准具有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点。

（1）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；

（2）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

（3）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；

（4）独立设置的急救中心；

（5）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

（6）养老机构内设的医疗机构；

（7）开展“互联网+医疗”服务的医院可依托其实体医疗机构申请。

2.申请医保定点的医疗机构具备以下基本条件

（1）正式运营至少3个月；

（2）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

（3）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

（4）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

（5）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码。

（二）零售药店申请条件

满足以下定点申请条件的零售药店，可向蒙自市医疗保险中心提交医保定点申请。

1.取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医保定点

（1）在注册地址正式经营至少3个月；

（2）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（3）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（4）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

（5）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

（6）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码。

二、不予受理定点申请的情形

不予受理情形的核查评估形式以卫健、市场监管、公安等政府部门信息联查为主，结合实行证明事项告知承诺制开展，其中对告知承诺内容应通过线上核查、线下核查和公示接受监督等方式进行核查。

（一）医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请

1.以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

2.基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

3.未依法履行行政处罚责任的；

4.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

5.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

6.因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

7.法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

8.法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

9.法律法规规定的其他不予受理的情形。

（二）零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请

1.未依法履行行政处罚责任的；

2.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

3.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

4.因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

5.法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；

6.法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

7.法律法规规定的其他不予受理的情形。

三、申请材料

（一）医疗机构提出医保定点申请，提供以下材料

1.蒙自市医疗保障定点医疗机构申请表；

2.医疗机构执业许可证或诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

3.医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

4.医生、护士、技师等资质证明材料；

5.非法人办理的提供法人委托书。

（二）零售药店提出医保定点申请，提供以下材料

1.蒙自市医疗保障定点零售药店申请表；

2.《营业执照》《药品经营许可证》（连锁零售企业总公司营业执照、药品经营许可证）、企业法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

3.执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

4.医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

5.非法人办理的提供法人委托书。

四、材料受理

蒙自市医疗保险中心受理医药机构定点申请材料时，对材料齐全的办理签收；对资料不全的，当场或自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医药机构补充，医药机构于收到受理结果告知书后5个工作日内提交需补充的材料，逾期不提交的，视为放弃本次申请。

五、评估组织

评估工作由蒙自市医疗保险中心评估小组组织开展，自受理申请材料之日起，评估时间不超过30个工作日，补充材料时间不计入评估期限。

（一）医疗机构评估内容

1.核查医疗机构执业许可证或诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；

2.核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息；

3.核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；

4.核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果；

5.核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；

6.核查是否属于评估不合格整改后仍不合格未超过1年的情形；

7.其他需要评估的相关内容。

（二）零售药店的评估内容

1.核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证；

2.核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同；

3.核查医保专（兼）职管理人员的劳动合同；

4.核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度；

5.核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；

6.核查医保药品标识；

7.核查是否属于评估不合格整改后仍不合格未超过1年的情形；

8.其他需要评估的相关内容。

六、结果公示

经评估合格的，3个工作日内会议审议通过的医药机构名单在政府门户网站进行公示。公示期为7个工作日，公示期间接到相关举报投诉的，认真调查核实，稳妥处理。对审议未通过的告知其理由，提出整改建议，整改合格的，及时受理。

七、协议签订

公示期结束后，无异议的医药机构，10个工作日内，甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上，就医疗保障医疗服务有关事宜达成一致，并签订医药机构服务协议。

八、系统开通

协议签订完成后，根据医药机构医保信息系统完成情况，及时开通医保信息系统正常联网结算权限。

附件：1.蒙自市医疗保障定点医疗机构申请表

2.蒙自市医疗保障定点零售药店申请表

蒙自市医疗保险中心

2025年7月2日