蒙自市广源石材有限公司“12·24”机械伤害一般事故调查报告

　　2020年12月24日09时15分许，在蒙自市雨过铺街道蒙自市广源石材有限公司小黑山石灰岩矿厂区道路上发生一起装载机倒车碾压事故，造成1人死亡，直接经济损失80.8万元。

　　事故发生后，蒙自市人民政府依照《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，成立了事故调查组，对事故展开调查，并邀请蒙自市检察院派员参与。调查组通过现场勘查、调查取证等工作，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下。

　　一、基本情况

　　（一）建设方基本情况

　　蒙自市广源石材有限公司，统一社会信用代码：91532522080426545M，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：蒙自市雨过铺镇安南邑村，法人代表：周梅，注册资本：陆千万元整，成立时间：2013年10月22日，营业期限：2013年10月22日至2039年10月22日，经营范围：砂石料销售；石灰岩开采。

　　矿山名称：蒙自市雨过铺镇安南邑小黑山石灰岩矿，生产规模：98.80万吨/年，开采矿种为石灰岩，地址：蒙自市雨过铺镇安南邑村，开采方式：露天开采，矿区面积：0.2093平方公里，采矿证有效期：2020年6月17日至2026年6月17日。

　　蒙自市雨过铺镇安南邑小黑山石灰岩矿尚未取得安全生产许可证，蒙自市广源石材有限公司现所进行的是项目工程前期附属设施的建设。

　　（二）施工方基本情况

　　朱某清（自然人，无任何工程建设资质），性别：男，民族：汉族，出生日期：1978年12月26日，住址：云南省红河州蒙自市冷泉镇楚冲村，公民身份号码：5325**********2413。

　　（三）工程项目基本情况

　　2020年6月1日，蒙自市广源石材有限公司与朱某清签订了工程施工承包合同（朱某清为自然人，无任何工程建设资质），双方约定承包蒙自市雨过铺镇小黑山石场零星工程（含路面硬化、挡墙支砌、厂区绿化等），项目工期共150天。付款方式：项目工程完工并经蒙自市广源石材有限公司验收合格后30日内结清。

　　（四）事故车辆基本情况

　　事故车辆类型：装载机，车辆品牌：山东临工牌/SDLG，车辆型号：L956F，车辆识别号：VLGL956FPG0600076, 发动机号：1616C020457，总质量：17800kg，整备质量：17735 kg，外廓尺寸：8850x3024x3450mm，最高设计车速：38km/h，车辆制造日期：2016年4月14日。

　　（五）死者基本情况

　　李得牛，性别：女，民族：哈尼族，出生日期：1981年5月1日，住址：云南省红河州红河县洛恩乡普咪村委会朋普新寨，公民身份号码：5325**********1841。

　　二、事故概况

　　（一）事故发生经过

　　蒙自市广源石材有限公司实际负责人陆某冲于2020年12月23日电话通知朱某清，要求其对厂区内新建的水泥道路路面进行清扫。2020年12月24日8时许，朱某清到个旧市大屯街道站工处雇佣了18个临时工人到蒙自市广源石材有限公司进行清扫工作。8时30分许，工人到达蒙自市广源石材有限公司，朱某清将雇佣来的18人分成2个工作组并安排了工作任务，其中1个工作组11人负责清扫路面。

　　由于遗落在路面的土夹石经过过往车辆的反复碾压，导致其粘在路面上难以清理。工作组的女工因为以前认识在蒙自市广源石材有限公司工作的装载机驾驶员马某候，看见其没有在进行装料工作，就请马某候驾驶装载机帮助清理路面上的黏土。驾驶员马某候在未请示蒙自市广源石材有限公司管理人员的情况下，擅自驾驶装载机帮助朱某清雇佣的工人进行路面土夹石的清理工作。

　　9时15分许，马某候驾驶装载机在倒车的过程中，清扫组的工人李得牛突然横穿路面，导致李得牛被装载机挂倒并被装载机左后轮碾压头部，在听到旁边的工人叫喊后马某候停车并进行查看，发现李得牛已仰卧在路面上，头部变形且鼻子和嘴巴里均往外渗血。

　　（二）事故救援情况及善后情况

　　事故发生后，现场的工人及马某候等人将李得牛扶起靠在装载机上后，反复大声呼喊李得牛名字皆无回应，经检查发现，李得牛已无呼吸。马某候便打电话告诉现场管理人员周某事故发生的情况，周某赶来后，立即拨打了公司负责人陆某冲电话报告相关情况，并根据陆某冲指示相继拨打了报警电话及急救电话。

　　10时许，蒙自市公安局民警到现场进行处置。随后，蒙自市人民医院120急救中心人员赶到现场，经过检查并确认李得牛已经死亡。

　　市应急管理局接到事故通报后，及时赶到现场对事故相关情况进行了初步的调查核实，并向市人民政府、州应急局报告了事故发生的简要经过及伤亡情况。

　　经事故各方协商后达成了赔偿协议：蒙自市广源石材有限公司赔偿李得牛家属合计80.8万元，12月29日签订协议并一次性支付了赔偿款。现李得牛遗体已火化并运回老家安葬。

　　（三）事故现场勘查情况

　　事故现场位于蒙自市广源石材有限公司小黑山石灰岩矿厂区新建道路上。新建道路为呈东西走向，混凝土浇灌的水泥路面，全长600米，宽8.5米，厚0.15米。事故发生点位于水泥路面的420米拐弯处，距右边路肩9.8米，距左边路肩3.8米处有一个不规则的血印被沙土覆盖，呈南北向分部，血印长2.2米，宽0.8米。在血印正北方向的路基上，在7米长的范围内有4把铁铲、3把锄头、2个撮箕、6把扫把呈无序状分布。

　　三、事故原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　李得牛，个人安全意识淡薄，在人机交叉作业过程中，忽视自身安全和可能造成的机械伤害，横穿道路并与正在进行作业的装载机相撞导致事故的发生。

　　（二）间接原因

　　1.马某候，违反工作纪律，在未征得蒙自市广源石材有限公司管理人员同意的情况下擅自驾驶装载机进行违章作业，并实施人机交叉违规操作，违反相关安全操作规程。

　　2.朱某清，作为临时工人的具体管理负责人，招人用人不规范，使用未经过严格安全教育培训的临时站工人员，未对现场工人进行有效管理。

　　3.陆某冲，作为蒙自市广源石材有限公司实际负责人，未对工程承包方（朱某清）的安全生产工作进行统一协调、管理，并对本单位员工（马某候）教育管理不到位，未认真落实企业安全生产主体责任。

　　4.周某，作为蒙自市广源石材有限公司现场安全管理人员，未认真检查作业现场的安全生产工作，未督促从业人员（马某候）严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未及时消除生产安全事故隐患。

　　5.普某世，作为蒙自市广源石材有限公司现场安全管理人员，未认真检查作业现场的安全生产工作，未督促从业人员（马某候）严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未及时消除生产安全事故隐患。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，蒙自市广源石材有限公司“12·24”机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故。

　　四、对事故有关责任人员的处理建议

　　（一）免予追究责任人员

　　李得牛，个人安全意识淡薄，在人机交叉作业过程中，忽视自身安全和可能造成的机械伤害，横穿道路并与正在进行作业的装载机相撞导致事故的发生。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究责任。

　　（二）对责任人的处理建议

　　1. 马某候，违反工作纪律，在未征得蒙自市广源石材有限公司管理人员同意的情况下擅自驾驶装载机进行违章作业，并实施人机交叉违规操作，违反相关安全操作规程。建议由蒙自市广源石材有限公司按公司内部管理规定进行处理，并将处理结果报告蒙自市雨过铺街道办事处。

　　2.朱某清，作为临时工人的具体管理负责人，招人用人不规范，使用未经过严格安全教育培训的临时站工人员，未对现场工人进行有效管理。建议由蒙自市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，给予朱某清处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

　　3. 陆某冲，作为蒙自市广源石材有限公司实际负责人，未对工程承包方（朱某清）的安全生产工作进行统一协调、管理，并对本单位员工（马某候）教育管理不到位，未认真落实企业安全生产主体责任。建议由蒙自市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，给予陆某冲处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

　　4.周某，作为蒙自市广源石材有限公司现场安全管理人员，未认真检查作业现场的安全生产工作，未督促从业人员（马某候）严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未及时消除生产安全事故隐患。建议由蒙自市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，给予周某处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

　　5.普某世，作为蒙自市广源石材有限公司现场安全管理人员，未认真检查作业现场的安全生产工作，未督促从业人员（马某候）严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未及时消除生产安全事故隐患。建议由蒙自市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，给予普某世处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

　　五、防范措施

　　（一）朱某清，要进一步牢固树立“以人为本”的安全理念，加强对工人的安全教育和培训，加强工作现场的监督、检查和管理。

　　（二）蒙自市广源石材有限公司，对外包工程要认真审核承包单位是否具备相应的施工资质，要加强对工程承包单位安全工作的统一协调、管理；要加强对公司内部人员的管理和安全教育，及时发现并消除事故隐患，预防生产安全事故的发生。

　　（三）负有安全监管职能的部门要加强联动和协作，认真履行行业安全监管职责，全面排查本市非煤矿山企业，切实加强行业安全监管，指导、督促相关单位落实安全生产主体责任。

　　（四）蒙自市雨过铺街道办事处根据属地管理职责，加强辖区内各类项目的施工安全管理，组织开展经常性的安全检查督查，及时消除生产安全事故隐患，严防各类事故发生。

　　蒙自市应急管理局

　　 2021年5月11日